SPORT, SISTEMA EMOPOIETICO E IMMUNITARIO

L’anemia dell’atleta

L’eritropoiesi

Con il termine eritropoiesi si indica quel processo che porta alla formazione dei globuli rossi (GR). La sua velocità è regolata in modo che la fisiologica perdita giornaliera dell’1% di globuli rossi (GR invecchiati vengono distrutti soprattutto nella milza) sia equilibrata da una eguale sintesi di reticolociti, i precursori dei GR adulti. Questo processo è controllato da diversi fattori tra i quali però il più importante è il grado di ossigenazione dei tessuti periferici. Questa a sua volta dipende da molti altri elementi tra i quali la concentrazione nel sangue di emoglobina (Hb) ossigenata (contenuta all’interno dei GR), la gettata cardiaca, la velocità con cui il sangue cede ossigeno ai tessuti, ecc.
Quando in periferia si ha una riduzione dell’ossigenazione delle cellule specifiche chiamate “chemiocettori” e localizzate a livello renale, provvedono a liberare un ormone, l’eritropoietina (EPO) che, raggiunto il midollo osseo sede di produzione di tutte le cellule ematiche, stimola le cellule “progenitrici” a produrre un maggior numero di GR. Perché l’eritropoiesi possa avvenire normalmente sono necessarie tuttavia alcune sostanze, tra le quali in primo luogo il ferro, la vitamina B12, l’acido folico, la vitamina B6, l’acido ascorbico (vitamina C), la riboflavina, la vitamina E, aminoacidi, proteine ed altri importanti oligoelementi come il rame, il manganese, il cobalto, lo zinco.
Il metabolismo del ferro
In un uomo adulto sano, la quantità di ferro totale si aggira sui 3,5-4 grammi, distribuita nei seguenti compartimenti:
I GR che ne contengono la quota maggiore(2,5 grammi);
Gli organi di deposito, come midollo osseo, fegato e milza (1 grammo), nei quali il ferro è presente legato alla ferritina, la proteina di deposito. Il Ferro è presente in minor misura (130 mg) anche nei muscoli , legato alla mioglobina, proteina che ha notevoli similitudini con l’emoglobina.
Gli enzimi mitocondriali che contengono ferro (170 mg);
Il plasma (4 mg) legato ad una proteina di trasposto detta trasferrina.
La ferritina è una proteina di trasporto in grado di legare ferro che si trova all’interno delle cellule, ma anche nel plasma
La Ferritinemia da un’idea dell’entità delle riserve di ferro totali contenute nell’organismo.
La Sideremia da invece una misura della concentrazione di ferro libero nel sangue
La Trasferrinemia misura invece la quantità della proteina (trasferrina) che trasporta in circolo il ferro fino al midollo osseo, dove lo rende disponibile per l’eritropoiesi. Il dosaggio della trasferrina totale corrispode concettualmente alla capacità totale dell’organismo di “legare il ferro”.
La quantità di ferro presente nell’organismo dipende principalmente dall’apporto dietetico. Se la dieta è equilibrata, noi introduciamo ogni giorno circa 10-15 mg di ferro, ma di questo solo il 10 % circa viene assorbito a livello duodenale.
Alcuni conservanti come l’EDTA o i tannati (presenti nel tè) chelano il ferro e lo fanno precipitare non rendendolo più assorbibile, mentre la vitamina C e i citrati ne favoriscono l’assorbimento.
In condizioni di deficit le capacità delle cellule intestinali di assorbire ferro possono addirittura triplicarsi, mentre si riducono moltissimo nel corso d’alcune malattie infiammatorie croniche o per difetti metabolici ereditari.
Ogni giorno il nostro organismo va incontro ad una fisiologica perdita di ferro attraverso le urine, le feci e il sudore: l’entità delle perdite è pari all’incirca alla quantità di ferro assorbita (circa 1 mg). La donna in età fertile ha perdite aggiuntive legate ai flussi mestruali e alle gravidanze (un normale flusso mestruale perdita di circa 3 mg, una gravidanza di 700 mg).
Meccanismi d’insorgenza dell’anemia dell’atleta

Anemia= condizione patologica caratterizzata da riduzione dei livelli d’emoglobina (Hb) al di sotto dei valori minimi normali, e, in altre parole 13 g/dl per il maschio e 12 g/dl per la femmina. In genere quest’alterazione si accompagna ad una riduzione dei valori dell’ematocrito (Hct) e della ferritinemia.

Atleti ben allenati e in particolare corridori di fondo è possibile siano portatori di una condizione anemica più o meno evidente = ”anemia dell’atleta” = condizione relativamente rara che interessa il 3-5% degli atleti.
Nelle 48 ore successive ad una singola seduta d’intensa attività aerobica si verifica una diluizione del sangue che è dovuta ad un incremento del volume plasmatico e può durare anche una settimana, una modesta riduzione del valore di Hb e di Hct può essere considerata nei limiti fisiologici specie se non è accompagnata da una riduzione degli altri indici (ferritinemia, sideremia).
Un allenamento intenso stimola anche seppur in misura minore l’eritropoiesi, causando una maggiore produzione renale d’EPO.
Più frequente è il riscontro di deficit di ferro in ambito sportivo; questo si manifesta con una riduzione della ferritinemia, della sideremia e della percentuale di saturazione della trasferrina ed un incremento della trasferrinemia totale in presenza di valori d’emoglobina che rientrano ancora nella normalità.
Un deficit di ferro è stato riscontrato in numerosi studi in una discreta percentuale d’atleti (7-29% atleti e 18-82% atlete); processo lento e continuo che se non individuato può sfociare nella vera e propria anemia dell’atleta.
Tre stadi del processo che tuttavia si susseguono senza soluzione di continuo.

Deplezione di ferro (fase prelatente)

depauperamento delle riserve negli organi di deposito (fegato, milza, midollo osseo). Riduzione della ferritinemia tra 25 e 60 ng/ml. Fase completamente asintomatica.
Eritropoiesi da carenza di ferro (fase latente)

le riserve di ferro si sono esaurite e si riducono anche i livelli di sideremia; aumenta la produzione epatica di trasferrina, ma calala sua percentuale di saturazione a circa il 15-18% (valori normali circa 30 %). La ferritina continua a diminuire, scendendo al di sotto dei 25 ng/ml. In questo momento la quota di ferro che giunge al midollo osseo per l’eritropoiesi inizia a diventare critica. Clinicamente possono comparire i primi sintomi tra cui cefalea, affaticamento, modificazioni dell’appetito disturbi vasomotori, crampi muscolari. Può essere ridotta la capacità lavorativa e sembra che sia favorita un’eccessiva produzione di acido lattico.

Anemia sideropenica (fase manifesta) l’Hb scende al di sotto dei valori normali; i GR prodotti hanno dimensioni minori (microcitosi) ed un minor contenuto medio di Hb, perciò appaiono più pallidi (ipocromici). Anche l’Hct si riduce si riduce e la ferritinemia scende al di sotto dei 10-15 ng/ml. In questo stadio è francamente ridotta la capacità di trasporto dell’ossigeno da parte del sangu
èriduzione della capacità di compiere lavoro
èfaticabilità, debolezza, vertigini, ridotta tolleranza al freddo
èsintomi più evidenti durante l’esercizio fisico intenso, brusca riduzione o inaspettata stabilizzazione del proprio rendimento atletico ed anche intellettivo.
èdiminuzione di 1-2 g/dl di Hb porta a un decadimento di circa il 20% della performance sportiva, soprattutto nelle discipline aerobiche, ma anche negli sport misti, di squadra come nel calcio.

I fattori più probabilmente coinvolti nella genesi di tale processo:
Dieta inadeguata; discipline sportive nelle quali vi è l’abitudine di scendere di peso soprattutto nel periodo immediatamente precedente la gara (diete marcatamente ipocaloriche) come negli sport in cui esistono le categorie di peso, nella ginnastica artistica, o nella danza. Anche i maratoneti, soprattutto le femmine possono avere una dieta con un inadeguato apporto di ferro. Le donne atlete sono a maggior rischio di andare incontro a un deficit di ferro a causa dei cicli mestruali. Durante un ciclo normale una donna perde circa 30 ml/die di sangue che corrispondono a una perdita di 0.5-0.6 mg/die di ferro.
è Un deficit di ferro è quasi inevitabile quando i cicli mestruali sono abbondanti e/o durano più dei normali 5 giorni.
Molte donne non sono consapevoli della perdita eccessiva di sangue e quindi di ferro durante il ciclo mestruale

Sanguinamento gastrointestinale

Dopo un periodo di allenamento molto intenso o una singola seduta di esercizio aerobico ad elevata intensità si può verificare perdita di sangue dal tubo digerente, non solo in atleti, ma anche in soggetti sedentari sani, senza patologie note dell’apparato gastroenterico. La perdita non è generalmente visibile ad occhio nudo , ma viene apprezzata se le feci vengono esaminate microscopicamente o con metodi chimici (ricerca del sangue occulto nelle feci).
L’atleta che pratica discipline di fondo può perdere parecchi millilitri al giorno di sangue con questo meccanismo.
èInfluenze sulla perdita di sangue prevalentemente dall’intensità dell’esercizio, ma anche la distanza percorsa (e quindi la durata dello sforzo) e il grado di disidratazione.
Quadri che denotano patologie dell'apparato gastrointestinale sono abbastanza rari negli atleti.
Il sanguinamento non sembra correlato con sintomi quali diarrea o dolori addominali.
Alcuni atleti perdono in questo modo 1-7 ml/die di sangue, pari a 0.5-2 mg/die di ferro.
In questo modo il bilancio del ferro si può negativizzare e si può arrivare all’anemia sideropenica.
Numerosi meccanismi fisiopatologici possono spiegare questo tipo di perdite ematiche, tali meccanismi possono intervenire da soli o contemporaneamente.
L’ischemia transitoria del tubo gastroenterico (che dipenderebbe dall’intensità e dalla durata dell’esercizio);
l’ipersecrezione acida gastrica legata allo stress sia di tipo psichico che fisico, èspesso presente durante le competizioni ufficiali;
l’assunzione di farmaci gastrolesivi, come gli antiinfiammatori non steroidei usati dagli atleti per curare le varie patologie infiammatorie e traumatiche di articolazioni, tendini, ecc.

Ematuria
Per ematuria s’intende la perdita di sangue con le urine, in altre parole la presenza di GR nel sedimento urinario (il sedimento è quello che resta sul fondo del recipiente dell’urina lasciata a depositare).
Un intenso allenamento aerobico o una gare molto impegnativa possono provocare ematuria.
è raramente tale fenomeno è apprezzabile ad occhio nudo (ematuria macroscopica, con le urine che assumono un colore rosso)
èpiù spesso invisibile = ematuria microscopica
Si tratta comunque di un fenomeno transitorio che scompare nelle 24 –72 ore successive all’allenamento (diagnosi differenziale con le altre ematurie presenti nelle malattie renali)
Se le sedute di allenamento sono molto ravvicinate e frequenti, questo meccanismo è in grado di negativizzare il bilancio del ferro.
Durante l’esercizio il flusso ematico renale e la filtrazione glomerulare si riducono in relazione alla durata e all’intensità dell’attività fisica e all’intensità della disidratazione. Ciò provoca è danno ischemico al nefroneè incremento della permeabilità del glomerulo e èpassaggio di GR integri nelle urine (abitualmente i GR non passano il “filtro” glomerulare).
Nei maratoneti è stata segnalata la rottura dei GR èemolisi causata da trauma meccanico ripetuto a livello della pianta del piede; questa rottura può essere facilitata anche dall’aumento della temperatura corporea e dalla velocità di flusso ematico.
L’emolisi provoca la fuoriuscita di emoglobina che viene perduta con le urineèemoglobinuria
Altre possibili cause sono i traumi renali o delle vie urinarie (specie della vescica), una marcata disidratazione, un danno dei tubuli renali da eccessiva perdita di mioglobina con le urine (mioglobinuria).
Mioglobina in gran misura nel muscolo èrottura dele membrane cellulari èperdita di mioglobina, (es sforzi molto intensi specie di tipo eccentrico èrabdomiolisi)

Sudorazione

Il contenuto in ferro del sudore varia da persona a persona ed è differente a seconda della sede da cui il sudore stesso origina.
In genere il sudore contiene in media 300-400 mg/l di ferro. èUn’attività fisica di lunga durata, soprattutto se condotta in condizioni climatiche sfavorevoli, può provocare una sudorazione pari a due tre litri con perdita conseguente di 1-2 mg di ferro.

Allenamento
I livelli di ferritina in alcuni atleti si riducono o aumentano troppo rapidamente per poter attribuire tale variazioni solamente all’emolisi, al sanguinamento gastrointestinale, alla sudorazione ecc.
èUn aumento del carico di allenamentoèaumento della saturazione della trasferrinaèlimitazione dell’assorbimento del ferro introdotto con la dieta. Per questa ragione non tutti sono d’accordo sulla supplementazione con ferro durante l’allenamento èl’anemia dell’atleta si cura con il riposo.

Raccomandazioni pratiche

In assenza di malattie o cause contingenti (emorragie, diete squilibrate) tale deficit si verifica solamente in atleti/e di alto livello.

Controlli: occorre misurare la ferritinemia e il grado di saturazione della trasferrina al termine dei periodi d’allenamento principale.

Dieta
Atleta di alto livello alto contenuto calorico(3500-4000 cal) ècirca 20 mg di ferro. Hanno maggiore bisogno di ferro le donne, gli adolescenti e i soggetti che hanno impoverito le loro riserve.
èAlimenti con maggiore contenuto sono le carni rosse, il fegato, il rene, il cuore (ferro-eme maggiormente assorbibile)
Piselli, fagioli, noci, pane , cereali, verdure a foglia verde scura, uova, vino (ferro non-eme meno assorbibile)
L’assorbimento di ferro aumenta in presenza di vit C, di pesce, di carne di pollo e si riduce in presenza di calcio, di fosfati, fitati, polifenoli antiacidi e fibre.

Allenamento in altura

Stimola l’eritropoiesi e con incremento del numero dei GR, dell’Hb e conseguentemente della capacità del sangue di trasportare ossigeno e della potenza aerobica 8massimo consumo di ossigeno)
èperché in altura è presente una minore quantità di ossigeno nell’aria èipossiaèmaggiori quantità di EPO. Ma affinchè il midollo osseo possa rispondere è necessario che il patrimonio in ferro sia integro.

Supplementazione con ferro

Atleti a rischio di anemia sideropenica (in genere si interviene quando la ferritinemia è tra 20 e 30 ng/ml)
èNon si deve fornire una supplementazione marziale in atleti con normale feritinemia.